Aanmeldformulier Novitas, Civitas, Veritas

Om te kunnen beoordelen of u in aanmerking komt voor een van de woningen van WIJdezorg, hebben wij enkele gegevens van u nodig. De gevraagde gegevens worden vertrouwelijk behandeld. U heeft het recht om deze gegevens in te zien en te verzoeken deze te wijzigen c.q te vernietigen. Het formulier dient ingevuld te worden door de toekomstige bewoner(s).

1. Persoonlijke gegevens

Naam*

Voornamen Achternaam

Adres*

Straat + huisnummer Postcode Woonplaats

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Geboortedatum*

Geboorteplaats*

Burgerlijke staat*

Uit hoeveel personen bestaat uw huishouden?*

Voer een getal tussen 1 en 10 in.

Burgerservicenummer (BSN)*

2. Persoonlijke gegevens eventuele partner/echtgenoot/huisgenoot

Naam

Voornamen Achternaam

Geboortedatum

Geboorteplaats

Burgerlijke staat

Burgerservicenummer (BSN)

3. Contactgegevens van contactpersoon

Naam

Voornaam Achternaam

E-mailadres

Telefoonnummer

Telefoonnummer mobiel

Wat is uw relatie tot de inschrijver(s)?

Communicatie over inschrijving*

Ik (aanvrager genoemd bij 1) communiceer zelf over de inschrijving en eventuele toewijzing van een woning.
De contactpersoon (genoemd bij 3) communiceert over de inschrijving en eventuele toewijzing van een woning. (vul de machtiging hieronder in)

Hierbij machtig ik de contactpersoon (genoemd bij 3) om namens mij over deze aanvraag te communiceren met de verhuurder (WIJdezorg)

Handtekening aanvrager (genoemd bij 1)*

Handtekening gemachtigde (genoemd bij 3)*

4. Huidige situatie

Levert uw huidige woning problemen op?*

Ja
Nee

Kunt u in het kort aangeven welke problemen dit zijn?*

5. Zorg van een zorgorganisatie

Heeft u momenteel zorg van een zorgorganisatie?*

Ja
Nee

Van welke zorgorganisatie heeft u momenteel zorg?*

6. Van welke zorg maakt u nu gebruik?

Huishoudelijke verzorging*

Ja
Nee

Aantal uren/minuten per week huishoudelijke hulp van de zorgorganisatie*

Aantal uren/minuten per week huishoudelijke hulp van de mantelzorg/familie*

Persoonlijke verzorging*

Ja
Nee

Aantal uren/minuten per week persoonlijke verzorging van de zorgorganisatie*

Aantal uren/minuten per week persoonlijke verzorging van de mantelzorg/familie*

Verpleging*

Ja
Nee

Aantal uren/minuten per week verpleging van de zorgorganisatie*

Aantal uren/minuten per week verpleging van de mantelzorg/familie*

7. Van welke dienstverlening maakt u nu gebruik?

Maaltijdservice*

Ja
Nee

Alarmering*

Ja
Nee

8. Langdurige zorg

Heeft u of uw partner een wet langdurige zorg indicatie?*

Ja
Nee

Welke?*

9. Hulpmiddelen bij verplaatsen

Maakt u gebruik van hulpmiddelen bij het verplaatsen binnen of buiten de woning?*

Ja
Nee

Welke?*

10. Inkomensverklaring Belastingdienst

De inkomenstoets is relevant voor toewijzing voor zowel vrije sector huurappartementen als sociale huurappartementen.

Passend toewijzen en inkomensvoorwaarden

WIJdezorg gaat mee in de wetgeving omtrent Passend Toewijzen. Met passend toewijzen wil de overheid voorkomen dat huishoudens met de laagste inkomens in te dure woningen terecht komen. Dit heeft mogelijk gevolgen voor u als u een woning bij WIJdezorg wilt gaan huren. Bij het toewijzen van een huurwoning kijken we naar het inkomen en de samenstelling van het huishouden, om de betaalbaarheid van de huurwoning te kunnen inschatten. Het is daarom belangrijk dat uw gegevens actueel zijn op uw inschrijving. Inschrijvingsformulieren zonder inkomensverklaring belastingdienst worden niet in behandeling genomen. Informatie kunt u vinden op de website van de Rijksoverheid.

Hoe vraag ik mijn recentste inkomensverklaring bij de Belastingdienst op?
https://www.belastingdienst.nl/wps/wcm/connect/nl/werk-en-inkomen/content/hoe-kom-ik-aan-een-inkomensverklaring

Kopie inkomensverklaring belastingdienst aanvrager*

Kopie inkomensverklaring belastingdienst partner

11. Voor welk type woning wilt u zich aanmelden?

Sociale huur (want mijn inkomen is lager dan 40.765 euro per jaar, prijspeil 2022)
Vrije sector huur (want mijn inkomen is hoger dan 40.765 euro per jaar of mijn inkomen is lager dan 40.765 euro per jaar maar ik heb een bewijs van vermogen prijspeil 2022)

Koopwoningen gaan niet via WIJdezorg maar dat is aan de verkoper zelf. Deze kan te koop komen bij een makelaar waar de bewoners voor kiest.

12. Ondertekening

Ingevuld door*

Datum*

Gelieve in te leveren bij inschrijving

Kopie inkomensverklaring belastingdienst (evt. ook van partner)
Evt. kopie van indicatie CIZ / gemeente indien nog geen zorg van WIJdezorg (evt. ook van partner)